60、社保机构如何与定点医疗机构进行门诊费用结算？ 


答：市社保机构与定点医疗机构结算劳务工医疗保险门诊医疗费用，采用“定额包干、按月偿付、年度总算”的方式。 


市社保机构根据参保人选择就医的情况，根据参保人数核算分配到结算医院的基金数额，以核算数额为基数，预留5%作为与医疗服务质量挂钩的费用后，其余95%按月划拨给结算医院统筹管理，由结算医院负责分配与结算。 


市社保机构参照《深圳市城镇职工社会医疗保险定点医疗机构医疗保险服务质量考核办法》，对劳务工医疗保险服务质量进行考核。年终根据考核结果确定预留费用的支付比例。 


61、社保机构如何与定点医疗机构进行住院费用结算？ 


答：市社保机构与定点医疗机构结算劳务工医疗保险住院医疗费用，采用服务单元结算方式为主，辅以单病种结算等方式。 


服务单元结算方式采取与各定点医疗机构协议平均住院人次费用为标准，按月偿付、年终结算。每月按应偿付总额的95%支付，预留5%作为与医疗服务质量挂钩的费用，年终根据考核结果确定预留费用的支付比例。 


62、定点医疗机构不按规定提供医疗服务怎么办？ 


答：定点医疗机构不按规定向参保人提供应享有的医疗服务而损害参保人利益的，或者应予转诊而未予转诊造成不良后果的，市社保机构根据情节轻重，可予以警告、通报批评、暂停或者取消其定点医疗机构资格，并按协议规定扣付违约金。 


63、用人单位不按规定办理参加劳务工医疗保险有什么后果？ 


答：用人单位未按规定缴交的劳务工医疗保险费不得补交，未缴费期间发生的住院费用由用人单位参照《深圳市城镇职工社会医疗保险办法》的规定支付；门诊费用由用人单位按照《深圳市劳务工医疗保险暂行办法》的规定支付。 


64、参加劳务工医疗保险后，产前检查、住院分娩的费用能否由基金支付？ 


答：不能。劳务工医疗保险参保人的产前检查、住院分娩等医疗费用，按照国家、省、市有关规定处理。

来源：深圳市社会保险基金管理局医疗处

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