第三章　医疗保险待遇

    第三十条　参保人自办理参保手续、足额缴交医疗保险费后下月的1日起享受本办法规定的医疗保险待遇。

    用人单位、参保人未足额缴交医疗保险费的，参保人自未足额缴交的下月1日起停止享受医疗保险待遇，但个人账户余额可继续使用。

    参保人中断医疗保险的，中断期间不享受医疗保险统筹基金支付的医疗保险待遇。

    第三十一条　基本医疗保险的参保人在基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准范围内享受医疗保险待遇。

    地方补充医疗保险的参保人享受本办法规定的地方补充医疗保险待遇。

    生育医疗保险的参保人享受本办法规定的生育医疗保险待遇。

    第三十二条　基本医疗保险药品目录按照国家及广东省社会医疗保险管理部门公布的目录执行。

    基本医疗保险诊疗项目、基本医疗服务设施标准以及地方补充医疗保险药品目录和诊疗项目范围按市劳动保障部门公布的目录执行。

    特殊医用材料、人工器官的范围按市劳动保障部门公布的范围执行。

    大型医疗设备检查项目和治疗项目按市劳动保障部门公布的目录执行。

    超出上述目录和范围的医疗保险费用，医疗保险基金不予支付。

    第三十三条　医疗保险参保人发生的住院医疗费用，属于《国家基本医疗保险药品目录》中甲类药品的，100%列入统筹基金记账范围；乙类药品的，92%列入统筹基金记账范围（退休人员记账97%）。

    综合医疗保险、住院医疗保险参保人发生的住院医疗费用，属于目录内诊疗项目和一般医用材料（除特殊医用材料以及单价在1000元以上的一次性医用材料外）的，在职人员的92%、退休人员的97%列入统筹基金记账范围；床位费不超过50元的列入记账范围；

    劳务工医疗保险的参保人发生的住院医疗费用，属于目录内诊疗项目的，单项价格在90元以下的，90%的费用列入基金记账范围；单项价格超过90元的，80%的费用列入基金记账范围；床位费列入记账范围最高不超过35元；

    劳务工医疗保险的参保人住院时使用一般医用材料，单项价格在90元以下的，90%的费用列入基金记账范围；国产一般医用材料,单项价格在90元以上不足500元的，80%的费用列入基金记账范围,单项价格在500元以上不足1000元的，70%的费用列入基金记账范围,单项价格在1000元以上的，60%的费用列入基金记账范围；特殊医用材料、人工器官、单价在90元以上的进口医药用材料不列入记账范围。

    第三十四条　综合医疗保险、住院医疗保险参保人住院时因病情需要，经市社会保险机构核准，在做基本医疗保险诊疗项目中的诊疗时，使用特殊医用材料、进行人工器官的安装或置换、使用单价在1000元以上的一次性医用材料，由基本医疗保险统筹基金按国产普及型价格支付92%；无国产普及型可比价格，按实际价格支付52%。

    第三十五条　综合医疗保险参保人的个人账户用于支付门诊基本医疗费用和门诊使用地方补充医疗保险药品目录的药品、诊疗项目的费用、在定点零售药店购买处方药的费用；综合医疗保险参保人的个人账户有结余的，可以为其子女缴纳参加少儿医疗保险的保险费。

    综合医疗保险参保人在本市定点社区健康服务中心、社区医疗服务站发生的符合基本医疗保险药品目录的门诊药品费用，由医疗保险统筹基金支付30%。

    综合医疗保险参保人个人账户使用完毕后，其在门诊就医发生的医疗费用，医疗保险统筹基金不予支付，本办法第三十九条规定的除外。

    第三十六条 综合医疗保险参保人个人账户积累额达到1个月市上年度在岗职工月平均工资的，其超过部分可用于支付在定点医疗机构就诊时自付的基本医疗费用、地方补充医疗费用，或在定点零售药店购买基本医疗保险药品目录和地方补充医疗保险药品目录范围内的非处方药品费用，可以用于支付健康体检和预防接种费用。

    第三十七条　住院医疗保险、劳务工医疗保险参保人发生的门诊（含急诊）费用时：

    属于《国家基本医疗保险药品目录》中甲类药品和乙类药品的，由门诊统筹基金分别支付80%和60%;

    属于目录内诊疗项目或医用材料的，单项价格在90元以下的，由门诊统筹基金全额支付；单项价格在90元以上的，由门诊统筹基金支付90元。

    第三十八条　综合医疗保险参保人因病情需要门诊就医时，经市社会保险机构约定的定点医疗机构核准后，其大型医疗设备检查或治疗发生的费用，由基本医疗保险统筹基金支付80%。

    第三十九条　综合医疗保险患门诊特定病种而必须门诊长期治疗的，由参保人申请，市社会保险机构核准后，其发生的基本医疗费用由基本医疗保险统筹基金支付90%；其发生的地方补充医疗费用由地方补充医疗保险统筹基金支付90%；社会医疗保险目录另有规定的除外。

    门诊特定病种设立年度支付限额，年度内门诊特定病种的医疗费用超过该病种的最高支付限额的部分，不再享受门诊特定病种医疗待遇。年度内报销医疗费用没有达到最高支付限额标准的，余额不作留用。门诊特定病种及其支付限额的管理办法由市劳动保障部门另行制定。

    住院医疗保险参保人、劳务工医疗保险参保人因慢性肾功能衰竭门诊透析，器官移植后门诊用抗排斥药，恶性肿瘤门诊化疗、介入治疗、放疗或核素治疗，经市社会保险机构核准，其发生的基本医疗费用由医疗统筹基金分别支付90%、70%。