【案情】 

 
    张某是深圳市福田对外经济发展公司的合同制工人，1990年1月到该公司工作，任办公室主任职务。199年10月，张某患病，经医院诊断张患有脑溢血病，须住院治疗。张某治疗期间共花费医药费3907元。张某病好后要求公司为其报销医药费，并发放病假工资。但公司称由于效益不好，公司内部规定实行医疗费包干制，每月发给职工50元医疗费，看不看病都给，超过部分公司一律不管。因此张某的医药费公司不能报销，只同意按每月484元的标准发放张某病假工资。张某多次与公司协商不成，只得向劳动争议仲裁委员会申请仲裁。

 

    仲裁委员会经审理认为：深圳市福田对外经济发展公司对职工不加区别地实行医疗费包干制度不符合国家关于医疗保险费用由国家、用人单位、职工三方合理负担的原则，也不符合深圳市已经发布的《深圳市基本医疗保险暂行规定》，因此其内部规定不能作为处理该争议的依据。仲裁委员会经调解不成，做出裁决：公司为张某报销医药费3536.92元，张某个人负担370.08元。

 

    【问题】 
  
    医疗保险费应如何负担？ 


    【参考结论与法理分析】

 

    这是一起因医药费的负担问题而发生的争议。仲裁委员会的处理决定是正确的。我国自20世纪80年代起对医疗保险制度进行改革。1993年11月，《中共中央关于社会主义市场经济体制若干问题的决定》中就明确提出：“城镇职工养老和医疗保险金由单位和个人共同负担”；1994年4月，经国务院批准，国家体改委、财政部、劳动部、卫生部联合发布了《关于职工医疗保障制度改革试点意见》，规定职工医疗保险费用由用人单位和职工共同缴纳；1998年，国务院关于《建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》也确定基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担。《深圳市基本医疗保险暂行规定》更是具体规定了用人单位和职工负担基本医疗保险费的比例。从以上规定来看，我国医疗保险制度改革的内容之一就是医疗保险费实行国家、用人单位、职工三方合理负担原则。就本案而言，深圳市福田对外经济发展公司以医疗费包干制的形式，违背三方合理负担原则，显然劳动争议仲裁委员会对其行为不能予以支持。

 

    医疗保险又称为疾病保险，是劳动者在疾病、非因工致残等情况下，从国家和社会获得物质帮助的一种社会保险制度。医疗保险的作用在于当劳动者因患病而暂时丧失劳动能力，其收人受到影响时，由国家和社会给予劳动者一定的补偿，以保障其基本生活需要。

 

    我国自20世纪50年代起，在企业实行劳保医疗制度，在机关、事业单位和社会团体实行公费医疗制度。多年来，我国的医疗保险主要依据《中华人民共和国劳动保险条例》。由于国有经济和集体经济占主导地位，其覆盖范围相对广泛。

 

    公费医疗制度是国家为保障国家工作人员而实行的，通过医疗卫生部门向享受人员提供制度规定范围内免费医疗和疾病预防服务的一项社会保障制度。它是根据1952年政务院发布的《关于全国各级人民政府、党派、团体及所属事业单位的国家工作人员实行公费医疗预防的指示》实施的，其覆盖面仅限于各级政府机关和事业单位、其他党派、人民团体的工作人员和退休人员，还包括高等学校的大学生和退伍在乡的二等乙级以上残废军人。

 

    劳保医疗制度是为保护企业职工的健康，对其因病或非因工负伤，按规定享受医药费用补助的一项社会保障制度。它是根据1951年政务院公布《中华人民共和国劳动保险条例（草案）》实施的。劳保医疗主要在国有企业中实行，县以上大集体企业参照执行。

 

    我国的公费、劳保医疗制度，曾对保障职工身体健康、促进经济发展、维护社会稳定，发挥了重要的作用。但是，随着经济的发展和改革的深人，这种制度存在的缺陷也日益暴露出来。如：覆盖面窄，改革开放以来发展起来的外商投资企业、股份制企业、私营企业及职工和个体工商户，基本没有纳入到公费、劳保医疗的范围内；职工医疗费全部由国家、企事业单位包揽，国家财政和企业不堪重负；医疗费缺乏统筹共济，职工医疗费待遇苦乐不均等。

 

    针对公费、劳保医疗制度存在的问题，1998年12月14日，国务院发布《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，对公费、劳保医疗制度进行了改革，将原来的公费、劳保医疗制度实行统一管理，在全国范围内建立城镇职工的基本医疗保险制度，也就是建立适应社会主义市场经济体制要求，充分考虑财政、企业和个人承受能力，切实保障职工基本医疗需求的社会医疗保险制度。

 

    本案的讨论重点就在于医疗费到底应由谁负担问题，这也是我国医疗保险制度改革的重点，相关法律文件明确确定医疗保险基金实行国家、用人单位（企业）、职工三方合理负担原则。从本案提供情况看，深圳市福田对外经济发展公司尚未参加基本医疗保险统筹，张某的医药费主要应由单位负担，仲裁委员会根据合理原则确定双方负担的数额是符合我国医疗保险改革的有关规定的。

 

    三方合理负担的内容有：国家负担采用对基本医疗保险费让税、让利及在基本医疗保险基金不敷使用时给予财政补贴的方式；对参加基本医疗保险统筹的用人单位和职工而言，基本医疗保险费由用人单位和职工双方负担，共同缴费，用人单位缴费率控制在职工工资总额的6％左右，职工缴费率一般为本人工资收人的2％。职工个人缴纳的基本医疗保险费，全部计人个人账户。用人单位缴纳的基本医疗保险费分为两部分，一部分用于建立统筹基金，另一部分划人个人账户。划入个人账户的比例一般为用人单位缴费的30％左右，具体比例由统筹地区根据个人账户的支付范围和职工年龄等因素确定。在医疗费用的支付上也体现了合理负担原则，国务院发布的《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》规定：统筹基金和个人账户要划定各自的支付范围，分别核算，不得互相挤占。要确定统筹基金的起付标准和最高支付限额，起付标准原则上控制在当地职工年平均工资的10％左右，最高支付限额原则上控制在当地职工年平均工资的4倍左右。起付标准以下的医疗费用，从个人账户中支付或由个人自付。起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费用，主要从统筹基金中支付，个人也要负担一定比例。超过最高支付限额的医疗费用，可以通过商业医疗保险等途径解决。统筹基金的具体起付标准、最高支付限额以及在起付标准以上和最高支付限额以下医疗费用的个人负担比例，由统筹地区根据以收定支、收支平衡的原则确定。

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