第四章 待遇
第三十三条[待遇享受时间] 参保人自办理参保手续、足额缴交医疗保险费后次月的1日起享受本办法规定的医疗保险待遇。
参保单位、参保人未足额缴交或中断缴交医疗保险费的，自未足额缴交或中断缴交的次月1日起，参保人停止享受医疗保险统筹基金支付的医疗保险待遇，但可继续使用其个人账户余额。
第三十四条[待遇范围] 基本医疗保险参保人在基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准范围内享受基本医疗保险待遇。
参加了地方补充医疗保险的参保人可享受本办法规定的地方补充医疗保险待遇。
参加了生育医疗保险的参保人可享受本办法规定的生育医疗保险待遇。
第三十五条[药品目录和诊疗项目范围] 基本医疗保险药品、基本医疗保险诊疗项目、基本医疗服务设施标准目录按照国家及广东省劳动保障部门公布的目录执行。
地方补充医疗保险药品目录和诊疗项目范围、特殊医用材料和人工器官的范围、大型医疗设备检查和治疗项目范围按市劳动保障部门会同市卫生部门制定公布的目录执行。
第三十六条[个人账户使用范围] 综合医疗保险参保人个人账户用于支付参保人门诊基本医疗费用和门诊使用地方补充医疗保险药品目录的药品、诊疗项目的费用、在定点零售药店购买处方药的费用。
个人账户积累额达到1个月市上年度在岗职工月平均工资的，其超过部分可用于支付在定点医疗机构就诊时自付的基本医疗费用、地方补充医疗费用，或在定点零售药店购买基本医疗保险药品目录和地方补充医疗保险药品目录范围内的非处方药品费用，也可用于支付健康体检、预防接种费用和其已参加少年儿童住院及大病门诊医疗保险的子女的门诊医疗费用。
第三十七条[个人账户用完后的其它规定] 参保人个人账户使用完毕后，其在门诊就医发生的医疗费用，基本医疗保险大病统筹基金和地方补充医疗保险基金不予支付，但本办法第三十八、三十九、四十、四十一条规定的除外。
第三十八条[综合医保社康中心门诊待遇] 综合医疗保险参保人在本市定点社区健康服务中心、社区医疗服务站（以下简称“社康中心”）发生的符合基本医疗保险药品目录和地方补充医疗保险药品目录的门诊药品费用，70%由个人账户支付，30%分别列入基本医疗保险大病统筹基金记账范围或由地方补充医疗保险基金支付，但患门诊大病的按医疗保险大病的有关规定执行。
第三十九条[综合医保门诊大型设备待遇] 综合医疗保险参保人因病情需要经市社会保险机构约定的定点医疗机构核准后，在门诊做大型医疗设备检查和治疗发生费用的80%列入基本医疗保险大病统筹基金记账范围。
大型医疗设备检查和治疗项目管理办法由市劳动保障部门另行制定。
第四十条[门诊大病和输血待遇]参保人因门诊大病中慢性肾功能衰竭门诊透析，器官移植后门诊用抗排斥药，恶性肿瘤门诊化疗、介入治疗、放疗或核素治疗，经市社会保险机构核准，其发生的基本医疗费用的90%列入基本医疗保险大病统筹基金记账范围，地方补充医疗费用由地方补充医疗保险基金按80%支付。
参保人因病情需要发生的门诊输血费，综合医疗保险参保人90%列入基本医疗保险大病统筹基金记账范围，住院医疗保险和农民工医疗保险参保人70%列入基本医疗保险大病统筹基金记账范围。
第四十一条[综合医保其他门诊大病待遇] 综合医疗保险参保人患本办法第四十条第一款规定以外的其他门诊大病，发生的基本医疗费用和地方补充医疗保险药品目录的药品、诊疗项目的费用，由个人账户支付；属于门诊大病所发生的相应门诊专科医疗费用，个人账户不足支付且医疗保险年度内费用超过市上年度在岗职工平均工资5%以上的，超过部分的70%列入基本医疗保险大病统筹基金记账范围或由地方补充医疗保险基金支付。
前款门诊大病病种由市劳动保障部门另行规定。
第四十二条[选定社康中心] 住院医疗保险、农民工医疗保险参保单位，以及无用人单位的住院医疗保险、农民工医疗保险参保人，应当就近选定本市一家社康中心为门诊就医的定点医疗机构。
第四十三条[住院医保和农民工医保门诊待遇] 住院医疗保险、农民工医疗保险参保人在选定社康中心发生的门诊（含急诊）费用按以下规定处理：
（一）属于基本医疗保险药品目录中甲类药品和乙类药品的，分别由社区门诊统筹基金按80%和60%的比例支付；
（二）属于目录内诊疗项目或医用材料的，单项价格在120元以下的，由社区门诊统筹基金支付90%；单项价格在120元以上的，由社区门诊统筹基金支付120元；
（三）参保人因病情需要经结算医院批准转诊到其他定点医疗机构发生的门诊医疗费用，或在非结算医院发生的急诊医疗费用，由社区门诊统筹基金按本条第一、第二项规定支付费用的90%报销。
由社区门诊统筹基金在一个医疗保险年度内支付住院医疗保险参保人的门诊医疗（含急诊）费用，总额最高不得超过800元。
第四十四条[住院医疗费用记账] 参保人发生的住院药品费用，属于基本医疗保险药品目录范围的，退休人员按95%、其他人员按90%的比例列入基本医疗保险大病统筹基金记账范围。
参保人发生的住院基本医疗费用，属于基本医疗保险目录内诊疗项目和一般医用材料的，退休人员按95%、其他人员按90%的比例列入基本医疗保险大病统筹基金记账范围。
参保人住院时因病情需要做基本医疗保险诊疗项目使用特殊医用材料、进行人工器官的安装或置换、使用单价在1000元以上的一次性医用材料，按其国产普及型价格的90%列入基本医疗保险大病统筹基金记账范围；无国产普及型可比价格的，按进口普及型价格的60%列入基本医疗保险大病统筹基金记账范围。
综合医疗保险、住院医疗保险参保人床位费最高不超过50元/日，农民工医疗保险参保人床位费最高不超过35元/日。
第四十五条[住院起付线] 按照医院不同级别设立不同的住院起付线，市内一级及以下医院为100元，市内二级医院为200元，市内三级医院为300元，非本市医院为400元。
属于基本医疗保险大病统筹基金记账范围内的住院起付线以下的住院医疗费用，基本医疗保险大病统筹基金不予支付。
参保人转诊转院到不同医院住院治疗的，分别计算住院起付线。
第四十六条[基本医保的最高支付限额] 每医疗保险年度基本医疗保险统筹基金的最高支付限额与参保人连续参加基本医疗保险的年限挂钩，连续参保时间不满半年的、满半年不满1年的、满1年不满2年的、满2年不满3年的、满3年以上的，分别为本市上年度在岗职工平均工资的0.5倍、1倍、2倍、3倍、4倍。
第四十七条[基本医保住院支付比例] 综合医疗保险、住院医疗保险参保人住院发生的列入基本医疗保险记账范围的医疗费用，在住院起付线以上、统筹基金最高支付限额以下的部分，由基本医疗保险大病统筹基金全额支付。
农民工医疗保险参保人住院发生的列入基本医疗保险记账范围的医疗费用，在住院起付线以上、统筹基金最高支付限额以下的部分，由基本医疗保险大病统筹基金按住院医院级别支付不同的比例，市内一级医院、二级医院、三级医院、市外医院的支付比例分别为95%、90%、80%、70%，其余部分由参保人支付。
农民工医疗保险参保人因工外出或出差、在非结算医院因急诊抢救发生的住院费用，按前款规定标准应支付费用的90%报销，有条件的医疗机构可实行记账。
第四十八条[地方补充医保退休人员补贴]参加综合医疗保险的退休人员可享受一次性的地方补充医疗保险退休补助500元，并按月享受地方补充医疗保险补助20元，由市社会保险机构从地方补充医疗保险基金中列支并划入其个人账户，可用于本人的健康体检。
第四十九条[地方补充医保最高支付限额] 每医疗保险年度地方补充医疗保险基金的最高支付限额与参保人连续参加地方补充医疗保险的时间挂钩，连续参保时间满半年不满1年的、满1年不满2年的、满2年不满3年的、满3年不满6年的，分别为5万元、10万元、15万元、20万元，连续参保6年以上的不设最高支付限额。
本办法实施之前计算的地方补充医疗保险参保年限可连续计算。
第五十条[地方补充医保支付比例] 地方补充医疗保险的参保人发生的下列费用，在地方补充医疗保险基金年度最高支付限额内的，由地方补充医疗保险基金支付90%：
（一）列入基本医疗保险统筹基金记账范围并且超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额的费用；
（二）在住院期间使用地方补充医疗保险药品目录规定的药品和地方补充医疗保险诊疗项目的费用。
第五十一条 [生育医保待遇范围] 参加生育医疗保险的参保人符合计划生育政策的，其产前检查、分娩住院、产后访视、计划生育手术的基本医疗费用（不含婴儿费用）由生育医疗保险基金支付，具体办法由市劳动保障部门另行制定。
第五十二条[认定出院后的费用] 参保人符合出院标准、应当出院而不出院的，自应当出院之日起其住院医疗费用医疗保险基金不予支付。
第五十三条[医保基金不支付情况] 参保人发生的医疗费用有下列情形之一的，医疗保险基金不予支付：
（一）除本办法第三十六条第二款规定情形外自购药品的；
（二）因工伤、他人责任造成伤害的；
（三）因本人故意行为或违法行为造成伤害的；
（四）因交通事故、医疗事故造成伤害的；
（五）自行到国外、港、澳、台就医的；
（六）国家、广东省、本市规定的其他情形。
