第四章 费用结算

第二十九条 参保人就医发生的医疗费用，属于基金支付的，定点医疗机构应予记账。

第三十条 市社保机构与定点医疗机构结算劳务工医疗保险门诊医疗费用，采用“定额包干、按月偿付、年度总算”的方式。

市社保机构根据参保人选择就医的情况，根据参保人数核算分配到结算医院的基金数额，以核算数额为基数，预留5％作为与医疗服务质量挂钩的费用后，其余95％按月划拨给结算医院统筹管理，由结算医院负责分配与结算。市社保机构参照《深圳市城镇职工社会医疗保险定点医疗机构医疗保险服务质量考核办法》，对劳务工医疗保险服务质量进行考核，年终根据考核结果确定预留费用的支付比例。

第三十一条 市社保机构与定点医疗机构结算劳务工医疗保险住院医疗费用，采用服务单元结算方式为主，辅以单病种结算等方式。服务单元结算方式采取与各定点医疗机构协议平均住院人次费用为标准，按月偿付、年终结算。每月按应偿付总额的95％支付，预留5％作为与医疗服务质量挂钩的费用，年终根据考核结果确定预留费用的支付比例。平均住院人次费用标准包括以下列入记账范围的费用：诊金、床位费、药品费、检验费、手术及麻醉费、抢救费、监护费、护理费、检查费、治疗费、材料费和大型手术设备仪器费等。

第三十二条 经核准转诊到市内或市外医疗机构发生的住院医疗费用，市社保机构参照协议平均住院人次费用标准，按服务单元结算方式与定点医疗机构结算，实行按月偿付、超支分担的形式，即实际平均记账费用低于协议平均住院人次费用标准的，按实际费用支付；高于协议平均住院人次费用标准的，按协议平均住院人次费用标准支付，超出部分，由市社保机构与转出的结算医院按9∶1的比例分担。

第三十三条 市社保机构按月向定点医疗机构偿付住院医疗费用，定点医疗机构应于每月10日前将上月下列资料报送社保机构审核：

（一）劳务工医疗保险住院费用结账单；

（二）劳务工医疗保险住院费用申报表（本部住院、转诊住院要分别独立建表）；

（三）劳务工医疗保险费用申报汇总表。市社保机构审核并扣除违规金额后，于每月下旬将上月应付的医疗费用划拨给定点医疗机构。

第三十四条 属于下列情况发生的医疗费用，先由参保人与就诊的医疗机构进行现金结算，再按规定报销。

（一）因病情需要，经结算医院批准转诊到非结算医院发生的门诊费用；

（二）在非结算医院及其下设的定点医疗机构发生的急诊医疗费用；

（三）经结算医院核准转诊到指定的医疗机构发生的住院费用；

（四）慢性肾功能衰竭门诊透析，器官移植后门诊用抗排斥药，及恶性肿瘤门诊化疗、介入治疗、放疗或核素治疗发生的医疗费用；

（五）因公外出或出差在非结算医院因急诊抢救发生的住院费用；

（六）就诊的定点医疗机构发生电脑故障或因《深圳市劳动保障卡》损坏不能记账的。

属于前款第一、二、三项，及第六项发生的门诊费用，在结算医院或绑定的医疗机构办理报销手续。

属于前款第四、五项的，及第六项发生的住院费用，在社保机构办理报销手续。

参保人应在发生费用之日起3个月（住院从出院日起算）内办理报销手续。办理报销手续时，需要出具转出医院转诊证明、盖有就诊医院印章的门诊病历或住院病历复印件、疾病诊断证明（门诊）、出院诊断证明书或出院小结（住院）、费用明细清单、原始收费收据、用人单位证明和《深圳市劳动保障卡》等资料。

第五章 监督管理

第三十五条 劳务工医疗保险实行定点医疗机构管理。劳务工医疗保险定点医疗机构应是持有卫生部门审核发放的医疗机构执业许可证并经市社保机构授予定点资格的医疗机构。

国有医疗机构经市社保机构选择确定为劳务工医疗保险定点医疗机构的，不得拒绝；其他医疗机构，由市社保机构与其协商确定。

市社保机构应当与定点医疗机构签订协议，按照协议规定对定点医疗机构进行管理。

定点医疗机构下设的社区健康服务中心（以下简称社康中心）、社会医疗服务站等基层医疗点向市社保机构申请，获得定点医疗机构资格的，应与市社保机构单独签订协议，但不单独与市社保机构进行费用结算。

市社保机构有权指定与其直接进行费用结算的定点医疗机构，以及结算医院管辖定点医疗机构的范围。结算医院负责对其下设的定点医疗机构的门诊费用、医疗质量进行审核。

一级或一级以上定点医疗机构，应该在本部设立专为劳务工医疗保险参保人服务的劳务工医疗保险医疗诊室。

第三十六条 参保单位应根据参保人实际工作所在的街道就近选择一家定点医疗机构作为其就医点（即选定的定点医疗机构，简称为绑定社康中心）。参保人应在其绑定社康中心就医，特殊情况下，可以在与其绑定社康中心同属于一家结算医院下设的其他定点社康中心或医疗站就医，到结算医院本部及结算医院外就医的应办理转诊手续（急诊抢救除外）。

第三十七条 定点医疗机构应当坚持“因病施治、合理检查、合理用药、合理治疗”的原则，按照本办法和协议的规定向参保人提供医疗服务，并建立与劳务工医疗保险制度相适应的内部管理制度。

第三十八条 定点医疗机构为参保人提供医疗服务时，应当执行劳务工医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准。

定点医疗机构为参保人提供前款规定以外的药品、诊疗项目、医疗服务设施，应征得参保人或其亲属签字同意。

第三十九条 由结算医院负责管理的劳务工医疗保险门诊费用，应单独建账、独立核算、专款专用，年度结余的基金全部转下一年度继续使用。

市社保机构有权对劳务工医疗保险门诊收支情况进行监督检查。

在进行检查时，被检查单位应当如实反映情况，并按要求提供有关资料；被检查单位不得拒绝检查，不得谎报、瞒报。

定点医疗机构必须每月15日前，将上一月劳务工医疗保险门诊基金的收支情况上报给市社保机构。

第四十条 市社保机构负责对定点医疗机构的监督管理。市社保机构对定点医疗机构进行检查和监督时，定点医疗机构有义务提供相关资料和费用清单。对拒不提供或者提供不全的，市社保机构可以拒付相应的费用。

第四十一条 实行费用包干的定点医疗机构未向参保人提供按本办法规定应享有的劳务工医疗保险服务而损害参保人利益的，或者应予转诊而未予转诊造成不良后果的，市社保机构根据情节轻重，可予以警告、通报批评、暂停或者取消其定点医疗机构资格，并按协议规定扣付违约金。

第四十二条 对于定点医疗机构有严重违规行为或者门诊平均人次费用高于全市平均水平的，市社保机构不予支付劳务工医疗保险调剂金。

第四十三条 用人单位未按规定缴交的劳务工医疗保险费不得补交，未缴费期间发生的住院费用由用人单位参照《深圳市城镇职工社会医疗保险办法》的规定支付；门诊费用由用人单位按照本办法的规定支付。

第四十四条 任何单位和个人有权检举定点医疗机构、参保人和市社保机构工作人员的违法、违规行为。

市社保机构对举报人实行奖励，具体办法参照《深圳市城镇职工社会医疗保险违规行为举报奖励办法》执行，奖励金额由市社保机构从劳务工医疗保险基金中支付。

第六章 附则

第四十五条 本办法所称的劳务工，是指非深圳户籍员工，但不包括超过国家法定退休年龄的人员。

第四十六条 《深圳市劳务工医疗保险药品目录》和《深圳市劳务工医疗保险诊疗项目》由市劳动保障部门制定。

第四十七条 因工负伤的医疗费用按工伤保险的规定处理；产前检查、住院分娩、产后访视和计划生育手术等医疗费用按国家、省、市有关规定处理。

第四十八条 本办法所称的年度，为7月1日至次年6月30日。

第四十九条 本办法所称“以下”包括本数，“以上”不包括本数。

第五十条 本办法自2006年6月1日起实施

（重要提示：《深圳市社会医疗保险办法》办法自 2008年 3月 1日起施行，《深圳市城镇职工社会医疗保险办法》、《深圳市劳务工医疗保险暂行办法》同时废止。 点击：《深圳市社会医疗保险办法》）

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