一、理赔报案流程

　　1、线上申请

　　关注“鹏城保”官方微信公众号，进入服务中心>理赔入口>填写信息>报案，收到回访指引后，根据回访人员的指引递交材料申请理赔。

　　2、线下申请

　　拨打0755-95518报案后，由回访人员指引被保险人递交理赔相关材料至中国人民财产保险股份有限公司深圳市分公司申请理赔。

　　3、完成理赔

　　理赔材料审核完成后，符合保险责任的，保险公司将赔款支付至被保险人/受益人名下指定账户。

　　二、保障责任

　　1. 责任一、深圳市医保范围外住院医疗费用保障责任

　　在医保定点医院普通住院部住院治疗所发生的，属于深圳基本医保支付范围外的必须且合理的院内自费医疗费用

　　① 保额为200万/年。

　　② 免赔额为2万元。

　　③ 给付比例为90%，异地就医无转诊或备案的给付比例为70%。

　　④ 单一药品每年赔付上限为40万元;单一植体或耗材，每年赔付上限为20万元。

　　⑤ 被保险人已就诊但未进行深圳市医保结算的，本产品不承担保险责任。

　　2. 责任二、特定药品费用保障责任

　　保障84种特定药品(涵盖60种国内药品、22种海外药及2种car-t药品，具体详见《鹏城保特定药品清单》)。

　　① 特定药品费用保额150万元/年。

　　② 免赔额为0元。

　　③ 经医保报销后的个人自付部分给付比例100%;未经医保报销的部分给付比例90%。

　　三、特别约定

　　1. 本保险的被保险人限深圳市基本医疗保险在保状态的参保人员，包括一档、二档及三档参保人。

　　2. 本保险每位被保险人限投一份，超出一份的部分保险公司不承担保险责任。

　　3. 本保险产品无等待期。

　　4.除外责任：被保险人在本保单生效日前，如经医生诊断已确诊5类既往症(详见释义1)，并因此导致在保险期间内发生医保范围外医疗费用，本产品不承担保险责任。其他符合保障责任范围的医疗费用仍可申请理赔。

　　5类既往症指投保前或等待期内已患有的以下疾病：

　　(1)恶性肿瘤

　　(2)肝肾疾病

　　①肾功能不全：慢性肾功能不全、慢性肾功能衰竭;

　　②肝功能不全：慢性肝功能不全、肝硬化、慢性肝功能衰竭。

　　(3)心脑血管及糖脂代谢疾病。

　　①心脏类疾病:冠心病、心肌梗死、心脏破裂、心脏卒中、慢性心功能不全、慢性心衰竭;

　　②脑血管疾病：脑栓塞、脑 梗塞、脑出血、脑卒中;

　　③ 高血压:高血压Ⅲ级;

　　④糖尿病：Ⅰ型糖尿病、Ⅱ型糖尿病、糖尿病伴并发症。

　　(4)肺部疾病:

　　①慢性阻塞性肺病 ;②慢性呼吸衰竭。

　　(5)其他类疾病:

　　①系统性红斑狼疮;②再生障碍性贫血;③溃疡性结肠炎;④重大器官移植;⑤植物人状态;⑥HIV感染。

　　5.特药责任中所涉及的《鹏城保特定药品清单》、指定药店(详见释义2)范围以《产品详情》为准。

　　6.社会医疗保险定点医院：指经中华人民共和国医疗保障管理部门公布所管辖区域内的具有社会医疗保险或公费医疗资格的定点医院。

　　7. 本产品未尽事宜以条款内容为准。

　　8. 《鹏城保特定药品清单》

　　说明：如目录中的药品因国家医保目录更新纳入深圳社会基本医疗保险保障范围，则自动退出《鹏城保特定药品清单》，我们会根据国家医保目录更新的结果对该目录进行动态调整。

　　深圳鹏城保保险药品清单

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