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深圳鹏城保健康保险保障范围(附具体案例推演)
2022-03-07 18:49【我要纠错】

【导语】:鹏城保参保截止时间为2022年4月28日,只要是深圳基本医疗保险参保人(含深圳市一、二、三档基本医疗保险参保人等)皆可参保。

  一、“鹏城保”健康保险保障范围:

  1、深圳市医保范围外住院费用保障(责任保额达200万)

  免赔额:2万元

  赔付比例:90%

  2、特定药品费用保障(责任保额达150万)

  免赔额:0万元

  赔付比例:90%

  特定药品费用,如经医保报销,则报销后的个人自付部分给付比例为100%

  二、具体案例推演

  C先生:36岁,深圳市城乡居民基本医疗保险参保人

  1、参保:2022年3月参保“鹏城保”,年保费99元。

  2、出险:2022年5月, C 先生感到身体不适,经医院检查,不幸确诊为肺癌。在深圳市某三甲医院治疗,包括住院医疗费用+特定高额药品费用。

  3、治疗

  住院治疗:住院发生医疗费用25.4万,其中深圳基本医保范围内医疗费用18.55万元(经医保报销

  16.6万,个人自付1.95万元)。深圳基本医保范围外自费部分6.85万元,此部分医疗费用可通过鹏城保进行报销。

  特药治疗:经保司理赔审核通过后, C先生在指定药店申请使用《鹏城保特定药品清单》中的泰圣奇(阿替利珠单抗),该药品未进入国家医保目录,在治疗期间,使用该药品费用累计38.5万元,客户仅支付3.85万元,其余费用由保险公司直接与药店结算,客户无需垫付。

  4、理赔

  保障一:深圳市医保范围外住院医疗费用报销

  [6.85万元﹣2万元(免赔额)]*90%=4.365万元

  保障二:特定药品费用报销

  38.5万元*90%(未经医保报销比例)=34.65万元

  鹏城保为 C 先生合计报销:

  4.365万元+34.65万元=39.015万元

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