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广东省教师资格申请人员体格检查表（2013年修订）
市 县(区) 申请资格种类
姓 名 |
| 性别 |
| 年龄 |
| 民族 |
| 贴 相 片 处 | |||||||||||||
籍 贯 |
| 身份证号码 |
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工作单位 |
| 职 业 |
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通讯地址 |
| 联系电话 |
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既往病史 （项目见说明） |
本人签名： | ||||||||||||||||||||
(以上空白处由申请人如实填写) | |||||||||||||||||||||
五官科 | 裸眼视力 | 右 | 矫正 视力 | 右 | 矫正度数 | 右 | 医师意见:
签名: | ||||||||||||||
左 | 左 | 左 | |||||||||||||||||||
辨色力 |
| 眼病 |
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听力 | 左耳 米 | 右耳 米 | |||||||||||||||||||
鼻 | 嗅觉 |
| 鼻及鼻窦 |
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面部 |
| 咽喉 |
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口腔唇腭 |
| 齿 |
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其他 |
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外科 | 身高 | 厘米 | 体重 | 千克 | 医师意见:
签名: | ||||||||||||||||
淋巴 |
| 脊柱 |
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四肢 |
| 关节 |
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皮肤 |
| 颈部 |
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其他 |
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内科 | 血压 |
| 医师意见:
签名: | ||||||||||||||||||
营养状况 |
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心脏及血管 |
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呼吸系统 |
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神经系统 |
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腹部器官 | 肝 |
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脾 |
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其他 |
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化验检查 (附化验单) | 血常规 |
| 肝功五项 （谷草、谷丙转氨酶、胆红素三项） | 肾功三项 |
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血糖 | 类风湿因子 | 尿常规 | |||||||||||||||||||
仅限申请幼儿教师资格 | 淋球菌 | 医师意见： 签名： | |||||||||||||||||||
梅毒螺旋体 | |||||||||||||||||||||
妇科 检查 | 滴虫 | ||||||||||||||||||||
念球菌 | |||||||||||||||||||||
胸部透视 | 医师签名: | ||||||||||||||||||||
体检结论 | 主检医生签名: 年 月 日 | ||||||||||||||||||||
体检医院 意 见 |
体检医院 盖章 年 月 日 | ||||||||||||||||||||
说明：既往病史指心脏病、肝炎、哮喘、精神病、癫痫、结核、皮肤病、性传播性疾病等病史。本人应如实填写患病时间、治愈等情况，否则后果自负。
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