深圳本地宝 > 资讯快递 > 深圳城事 > 深圳民生 > 深圳专属团体医疗险保险责任详细介绍(等待期+补偿原则)
深圳专属团体医疗险保险责任详细介绍(等待期+补偿原则)
2020-09-02 10:36【我要纠错】

【导语】:深圳专属团体医疗险保险责任有哪些?具体是?有等待期吗?快来看看吧!

  【保险责任】

  一、等待期

  自合同生效日起30日(含第30日)为等待期。

  被保险人在等待期内经医院确诊罹患本合同所约定的特定疾病的,保险公司不承担保险责任,向您返还该被保险人所对应的保险费,对该被保险人的保险责任终止。

  符合以下情形之一的无等待期:

  (一)投保深圳专属团体医疗保险的被保险人,根据《深圳专属团体医疗保险》中的“2.7 保证续保”条件进行续保的;

  (二)在上一保证续保期间届满60日内,您申请重新投保本产品并经保险公司审核同意的;

  (三)被保险人因遭受意外事故导致的。

  二、保险责任

  在本合同有效期内,除等待期期间依上述约定外,保险公司承担以下保险责任:

  (一)住院基本医疗保险支付范围内医疗费用保险金及住院前后门诊急诊医疗费用保险金

  被保险人在保险期间内因遭受意外事故或因疾病,经医院确诊必须住院治疗的,保险公司就其在住院期间及住院前七日(含住院当日)以及出院后三十日内(含出院当日)门诊急诊治疗期间实际发生的、符合深圳市社会保险行政部门规定的基本医疗保险支付范围内的合理医疗费用按以下标准给付保险金:

  1、若住院费用先已经过深圳市基本医疗保险及深圳市重特大疾病补充医疗保险报销的,与深圳市重特大疾病补充医疗保险待遇一责任共用1万元年免赔额,对剩余部分合理医疗费用按100%给付比例给付住院基本医疗保险支付范围内医疗费用保险金及住院前后门诊急诊医疗费用保险金,最高赔付限额300万元/年;

  2、若住院费用未经过深圳市基本医疗保险报销且未经过深圳市市直机关事业单位家属统筹医疗保险报销的,在扣除1万元年免赔额后,对剩余部分合理医疗费用按60%给付比例给付住院基本医疗保险支付范围内医疗费用保险金及住院前后门诊急诊医疗费用保险金,最高赔付限额300万元/年;

  3、若住院费用已经过深圳市基本医疗保险报销或已经过深圳市市直机关事业单位家属统筹医疗保险报销,但未经深圳市重特大疾病补充医疗保险报销的,在扣除1万元年免赔额后,对剩余部分合理医疗费用按30%给付比例给付住院基本医疗保险支付范围内医疗费用保险金及住院前后门诊急诊医疗费用保险金,最高赔付限额300万元/年。

  本责任免赔额不与其他责任共用,不符合本责任赔付范围的费用不可计入本责任的免赔额。

  (二)基本医疗保险特定药品医疗费用保险金

  被保险人在保险期间内发生疾病,且经保险公司指定或认可的医生诊断其需使用符合深圳市医疗保障行政部门公布的《深圳市重特大疾病补充医疗保险药品目录》(以下简称药品目录)中的特定药品,对其在保险期间内在保险公司指定的医院或药店实际支出的、符合深圳市医疗保障行政部门公布的药品目录中的特定药品费用按以下标准给付保险金:

  1、若已经过深圳市重特大疾病补充医疗保险报销的,在扣除1万元年免赔后,对剩余部分药品费用按100%比例给付基本医疗保险特定药品医疗费用保险金,最高赔付限额300万元/年。

  2、若未经深圳市重特大疾病补充医疗保险待遇二报销的,则药品费用先扣除70%(该扣除部分不计入免赔额),扣除限额为15万元/年,剩余部分再扣除1万元年免赔额后,按100%比例给付基本医疗保险特定药品医疗费用保险金,最高赔付限额300万元/年。

  特定药品需符合药品目录的药品使用限制的,药品使用限制包含支付限制范围、剂型等。不符合药品使用限制的被保险人,保险公司不承担给付基本医疗保险特定药品医疗费用保险金责任。

  药品目录中的已纳入《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》或《国家医保谈判准入药品名单》范围内的药品费用已经深圳市基本医疗保险报销或已经过深圳市市直机关事业单位家属统筹医疗保险报销的,不纳入该项保险责任支付范围;药品目录中药品涉及慈善援助的,应当按照慈善机构援助方案执行,由慈善机构援助的药品费用不纳入该项保险责任支付范围。

  本责任免赔额不与其他责任共用,不符合本责任赔付范围的费用不可计入本责任的免赔额。

  (三)补充特定药品医疗费用保险金

  被保险人在保险期间内发生疾病,且经保险公司指定或认可的医生诊断其需使用附表《补充特定药品医疗费用保险金药品目录》(以下简称补充药品目录)中约定的药品,对其在保险期间内在保险公司指定的医院或药店实际支出的、符合附表补充药品目录中约定的药品费用,在扣除1万元年免赔后,对剩余部分药品费用按100%给付比例给付补充特定药品医疗费用保险金,最高赔付限额300万元/年。

  药品需符合补充药品目录的支付限制范围,不符合药品支付限制范围的,保险公司不承担补充特定药品医疗费用保险金责任。

  药品目录中药品涉及慈善援助的,应当按照慈善机构援助方案执行,由慈善机构援助的药品费用不纳入该项保险责任支付范围。

  本责任免赔额不与其他责任共用,不符合本责任赔付范围的费用不可计入本责任的免赔额。

  (四)住院基本医疗保险支付范围外医疗费用保险金及住院前后门诊急诊医疗费用保险金

  被保险人在保险期间内因遭受意外事故或因疾病,经医院确诊必须住院治疗的,保险公司就其在住院期间及住院前七日(含住院当日)以及出院后三十日内(含出院当日)门诊急诊治疗期间实际发生的、符合深圳市社会保险行政部门规定的基本医疗保险支付范围外的合理医疗费用按以下标准给付保险金:

  1、若本次住院费用先经过深圳市基本医疗保险报销或先经深圳市市直机关事业单位家属统筹医疗保险报销的,则在扣除1万元年免赔额后,对剩余部分按100%给付比例给付住院基本医疗保险支付范围外医疗费用保险金及住院前后门诊急诊医疗费用保险金,最高赔付限额300万元/年。

  2、若本次住院费用未经深圳市基本医疗保险报销且未经过深圳市市直机关事业单位家属统筹医疗保险报销的,则在扣除1万元年免赔额后,60%给付比例给付住院基本医疗保险支付范围外医疗费用保险金及住院前后门诊急诊医疗费用保险金,最高赔付限额300万元/年。

  本项责任不包括基本医疗保险特定药品医疗费用保险金责任与补充特定药品医疗费用保险金责任中特定药品费用。

  本责任免赔额不与其他责任共用,不符合本责任赔付范围的费用不可计入本责任的免赔额。

  (五)质子重离子医疗费用保险金

  被保险人在保险期间内,经医院确诊为自出生以来初次罹患恶性肿瘤,在本合同约定的质子重离子医院治疗期间所发生的质子重离子医疗费用,保险公司按100%给付比例在给付质子重离子医疗费用保险金,最高赔付限额100万元/年。

  上述(一)至(五)项保险责任的累计给付金额以300万元/年保险金额为限。

  在本合同保险期间内,被保险人不论一次或多次因遭受意外事故或因疾病,经医院确诊必须住院治疗、门诊急诊治疗或产生特定药品医疗费用支出的,保险公司按照各项保险责任的约定给付各项医疗费用保险金,但累计给付金额以本合同所载的保险金额为限。对被保险人的一项或多项保险责任的累计给付金额达到本合同所载的保险金额时,保险公司对该被保险人的上述(一)至(五)项保险责任终止。

  保险期间届满被保险人住院治疗仍未结束的,保险公司继续按上述约定承担被保险人住院期间所发生的保险责任范围内的医疗费用支出至保险期满后第30日止。但累计给付金额达到本合同所载保险金额时,我们对该被保险人的上述(一)至(五)保险责任终止。

  (六)恶性肿瘤放疗化疗关怀津贴保险金

  被保险人在保险期间内,经医院确诊为自出生以来初次罹患恶性肿瘤,并进行化学疗法或者放射疗法治疗的,保险公司给付1万元恶性肿瘤放疗化疗关怀津贴保险金,对该被保险人的该项保险责任终止。同一被保险人该项保险责任仅能获赔一次。

  补偿原则

  保险公司在本合同保险责任范围内给付各项保险金,但若被保险人已从其他途径(包括但不限于基本医疗保险、深圳市重特大疾病补充医疗保险、公费医疗、保险公司在内的任何商业保险机构)获得补偿,对于被保险人发生的合理医疗费用,保险公司在扣除其他途径已获得的补偿后,对于上述(一)至(五)项保险责任剩余部分医疗费用根据本合同约定在被保险人的保险金额的限额内按照上述约定的免赔额和给付比例给付各项保险金。

温馨提示:微信搜索公众号【深圳本地宝】,关注后在对话框回复【医疗险】可获取深圳专属医疗险和重疾险参保和续保入口、保险流程、投保方案等信息!

手机访问 深圳本地宝首页

  • 2024深圳市萨米医疗中心免费三伏贴预约方式

    2024年深圳市萨米医疗中医科可免费进行三伏贴贴敷,市民可以在“深圳市萨米医疗中心”公众号内预约挂号,挂号费不免哦。

  • 2023深圳宝安马拉松补给站分布(饮水+能量+医疗救护)

    自起点开始每隔5公里的距离设置一个饮料站(提供功能性饮料),两个饮料站中间设饮水/用水站,详见正文

  • 第88届CMEF中国国际医疗器械博览会时间地点+预登记入口

    全球近4000家品牌企业将强势集结,再筑行业交流与发展高地。联合众多行业权威协会、学会和领军企业联合举办70余场医疗器械行业主题会议论坛。

  • 2023年深圳种牙医疗服务费用标准(公立医疗机构)

    深圳三级公立医疗机构单颗常规种植牙医疗服务价格调控目标为不超过5184元,包括门诊诊查、生化检验和影像检查、种植体植入、牙冠置入等医疗服务价格的总和,不含种植体和牙冠等。

  • 深圳市口腔种植类医疗服务价格项目价格表2023

    根据《广东省医疗保障局关于做好口腔种植医疗服务收费专项治理有关工作的通知》(粤医保发〔2023〕4号)要求,深圳医保局制定了“种植体植入(单颗)”等28项口腔种植类医疗服务价格项目的政府指导价。

  • 深圳公立医院种植牙医疗服务费用每一颗都一样吗

    由于每位患者的年龄、口腔基础情况等都不尽相同,在实际操作中,进行口腔种植所需的其他医疗服务项目也会因人而异。

  • 深圳公立医疗机构单颗常规种植牙医疗服务价格调控表2023

    深圳公立医疗机构单颗常规种植牙医疗服务价格调控目标在4147元-5184元之间。

  • 2022深圳马拉松医疗保障措施有哪些

    2月18日至20日赛事期间,各定点医院在门、急诊开设马拉松赛事绿色通道,住院部备好床位,保证各种抢救设备处于完好状态,随时准备收治参赛伤病员。

  • 深圳核酸检测指定医疗机构名单

    为满足市民查验核酸检测需求,深圳全市11个区共设有149个核酸采样点可提供“愿检尽检”核酸检测服务,部分核酸采样点可提供夜间核酸采样服务,以满足市民夜间核酸检测需求。

  • 深圳新型冠状病毒感染患者治疗费用医疗保障相关政策

    新型冠状病毒感染及疑似症状参保患者在二级及以下医保定点医疗机构门急诊治疗费用专项保障的统筹基金报销比例为85%,个人自付部分可按规定由医保个人账户支付,先行执行至2023年3月31日。

  • 广东治疗新型冠状病毒感染基本医疗保险门诊用药目录

    本通知自新型冠状病毒感染实施“乙类乙管”之日起施行,先行执行至2023年3月31日。此前文件中与本通知不一致的,以本通知为准。

  • 2023年元旦深圳市第四人民医院门诊安排

    元旦假期期间(2022年12月31日至2023年1月2日),除健康管理部外,其他门诊正常接诊。