四、小儿哮喘的急性发作的治疗
1、治疗目的：
(1)尽快缓解气道阻塞;
(2)纠正低氧血症;
(3)维持合适的通气量;
(4)恢复肺功能，达到完全缓解;
(5)预防进一步恶化或再次发作;
(6)防止并发症;
(7)建立系统长期的治疗方案，争取达到长期稳定。
2、治疗措施：
(1)一般措施：
A、纠正低氧血症：严重的低氧血症可导致多器官功能损害，甚至死亡。应尽快吸氧(鼻管或面罩)，通常需要吸入比较高的氧流量(3～8L/min)才能纠正低氧血症，使血氧饱和度达到95%以上。
B、注意液体补充，避免痰液黏稠。但补液量不宜过多，以免诱发急性肺水肿。
C、监测血钾浓度：糖皮质激素及β2受体激动药均可引起低钾血症，故用药过程中应监测血钾浓度，根据血钾水平予以补钾。
(2)迅速缓解气道痉挛：
A、β2受体激动药：首选雾化吸入作为第一线治疗。
静脉注射β2受体激动药的支气管扩张作用并不优于吸入药物，且易产生手颤、心率增快、心率失常等不良反应，故不宜常规使用，仅用于：哮喘严重发作，已出现呼吸浅弱，甚至昏迷或呼吸心搏骤停;经雾化吸入足量β2受体激动药加抗胆碱能药物及全身使用皮质激素未能控制喘息症状者。静脉滴注沙丁胺醇推荐剂量为0.1～0.2μg/(kg•min)。在无上述药物的医疗单位，可使用肾上腺素0.01～0.02mg/kg皮下注射，但有明显的心率增快，血压升高等不良反应，而且维持作用时间短(<1h)。
B、抗胆碱能药物：吸入抗胆碱能药物的支气管扩张作用不如β2受体激动药，且起效慢，故不推荐单独使用。但在吸入β2受体激动药的同时，联用抗胆碱能药物可增强支气管扩张作用并延长作用时间，通常不会增加不良反应。
C、茶碱：茶碱在哮喘急性发作中的作用一直有争议。目前认为，在吸入足量β2受体激动药的基础上再用茶碱不能增加支气管扩张效果，却有增加副作用的危险，通常在急诊室治疗的前4h不推荐使用。但对于因重度及危重哮喘发作而需住院的病人建议静脉使用氨茶碱。
D、糖皮质激素：哮喘急性发作时全身使用激素的指征：中-重度哮喘发作;对吸入β2受体激动药反应不佳;已长期口服激素的基础上仍出现病情恶化;既往有因哮喘急性发作而导致呼吸衰竭或需口服激素的病史。
(3)人工通气：
人工通气是抢救严重哮喘发作引起的呼吸衰竭的重要手段。目前尚未有公认的插管通气的指征。参考的插管通气指征：呼吸停止;血流动力学不稳定;进行性呼吸性酸中毒;顽固性低氧;神志改变;极度疲劳。
综合判断和动态观察治疗后的变化更有利于准确判断插管的合理时机。在综合判断时要注意下列因素：
A、神志状态：极度疲劳状态、嗜睡、意识模糊，甚至呼吸减慢，节律不规则时，应立即进行人工通气。切忌等到呼吸心脏停搏才考虑气管插管人工通气。
B、治疗后的反应：严重哮喘发作经积极系统治疗后病情进一步加重，应及早插管通气。
C、严重呼吸困难：如果主要表现为呼吸费力，而无明显疲劳或衰竭状态，可以在积极使用平喘药物的同时，试用无创鼻(面)罩正压通气，可以延缓衰竭的发生，为平喘药物发挥作用争取时间。但应用无创正压通气后有加重迹象者，应尽快插管。
D、发作的形式：快速起病的严重喘息，通常可通过积极的平喘治疗而缓解;慢性反复喘息和长期应用平喘药物的基础上的急性加重，对平喘药物反应较差，缓解也比较缓慢，所以宜尽早插管。
(4)其他的治疗及注意事项：
A、抗生素并非治疗哮喘急性发作的直接措施，仅用于有发热、黄脓痰等提示合并感染的病人。
B、纠正严重酸中毒和调整水电解质平衡，合并代谢性酸中毒时，应适当补碱。
C、综合治疗：包括气道护理、胃黏膜保护等。
D、吸入黏液溶解剂对治疗哮喘发作无明显效果，在重症发作中还可加重咳嗽或气流受限。
E、在哮喘急性发作时，无机械通气条件下禁用镇静剂。
五、小儿哮喘的临床缓解期的处理
为了巩固疗效，维持患儿病情长期稳定，提高其生命质量，应加强临床缓解期的处理。
1.鼓励患儿坚持每日定时测量PEF、监测病情变化、记录哮喘日记。
2.注意有无哮喘发作先兆，如咳嗽、气促、胸闷等，一旦出现应及时使用应急药物以减轻哮喘发作症状。
3.病情缓解后应继续使用长期控制药物，如使用最低有效维持量的ICS等。
4.控制治疗的剂量调整和疗程：单用中高剂量ICS者，尝试在达到并维持哮喘控制3个月后剂量减少50%。单用低剂量ICS能达到控制时，可改用每天1次给药。联合使用ICS和LABA者，先减少ICS约50%，直至达到低剂量ICS才考虑停用LABA。如使用最低剂量ICS患儿的哮喘能维持控制，并且1年内无症状反复，可考虑停药。有相当比例的5岁以下患儿哮喘症状会自然缓解，因此对此年龄儿童的控制治疗方案，每年至少要进行两次评估以决定是否需要继续治疗。
5.根据患儿具体情况，包括了解诱因和以往发作规律，与患儿及家长共同研究，提出并采取一切必要的切实可行的预防措施，包括避免接触变应原、防止哮喘发作、保持病情长期控制和稳定。
6.并存疾病治疗：70%～80%哮喘儿童同时患有过敏性鼻炎，有的患儿并存鼻窦炎及胃食管反流等。这些共存疾病可影响哮喘的控制，需同时进行相应的治疗。
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