异地就医费用直接结算仅是住院费用 不是所有病都可要求市外转诊

【导语】:哪些人群可以享受省内异地就医费用直接结算?参保人异地就医如何办理转诊手续,这些你都知道吗?

  深圳市社保局近日进行了一项省内异地就医的问卷调查,调查结果显示,参保人对省内异地就医部分规定不是很清楚。超过63%受访者不知哪些人群可以享受省内异地就医费用直接结算,超过40%受访者认为异地就医直接结算包括门诊费用,超过81%受访者不清楚报销比例,超过50%受访者不清楚市外转诊要求。

费用直接结算仅是住院费用 不是所有病都可要求市外转诊

  一、二、三档医保参保人可享异地就医直接结算

  只要是深圳基本医保参保人,参加的无论是一档、二档或者三档,都可以享受省内异地就医费用直接结算。数据显示,截至今年5月3日,广东省实现联网结算医疗机构378家,其中深圳52家,深圳现已将省平台上线的全部326家异地医疗机构纳入深圳市外定点医疗机构。具体名单可关注“本地宝深圳新鲜事”微信公众号,回复“异地结算”获得。

  这意味着,深圳医疗保险参保人可在这326家省内异地医疗机构看病,住院刷深圳社保卡就能直接结算报销,不需要回到深圳用票据报销;广东省内异地参保人可在深圳这52家医院刷社保卡,广东省内其他地市的参保人可根据参保地社保机构的具体要求,选择深圳市上线医疗机构作为异地就医住院直接结算医院。

  异地就医费用直接结算仅是住院费用

  在广东省内实施的异地就医费用直接结算,目前只包括住院费用,门诊费尚不涉及。

  如果在广东省内其他地方生孩子住院的话,暂不能直接刷卡记账。

  在外地生宝宝的话,其生育的医疗费用先由参保人个人支付,在申请报销时有以下不同情况:

  一、生育医疗保险(个缴人员)参保人,待分娩后1年内,凭相关资料和相关医疗机构诊断证明向我市社保经办机构申请报销。

  二、职工生育保险(公司缴费)参保人:

  1.分娩时生育保险参保已满12个月的,分娩后1年内,凭相关资料和相关医疗机构诊断证明向我市社保经办机构申请报销;

  2.分娩时生育保险参保未满12个月的,在参保满12个月后的1年内,凭相关资料和相关医疗机构诊断证明向我市社保经办机构申请报销。

  未办转诊或异地就医备案的记账比例降10%

  按照规定,在省内异地就医时,若要享受与在深就医同样的报销比例,需要按照相关规定及时办理转诊或异地就医备案手续。

  市外医疗机构已按规定办理转诊或备案的,住院起付线为400元,未按规定办理转诊或备案的为1000元,未按相关规定及时办理转诊或异地就医备案手续的,自行到上述326家医院就医发生的住院医疗费用,符合医疗保险基金支付范围的,可直接用社保卡记账,记账比例按《深圳市社会医疗保险办法》规定应支付标准的90%支付。

  不是所有疾病都可以要求市外转诊

  所患疾病本市能诊治的,不得要求市外转诊;

  按照《深圳市社会医疗保险办法》规定,经本市市属三级医院或市级专科医院检查会诊仍未能确诊的疑难病症和目前无设备或技术诊治的危重病人,以及所患病种属于市社会保险行政部门公布的转诊疾病种类,可转往市外医疗机构就医;

  市外接受转诊的医疗机构应当是转出医疗机构同级或以上的当地医疗保险定点医疗机构。

  参保人在本市市内定点医疗机构就医时,有下列情形之一的,可转往市外医疗机构就医:

  (一)所患病种属于市社会保险行政部门公布的转诊疾病种类;

  (二)经本市市属三级医院或市级专科医院检查会诊仍未能确诊的疑难病症;

  (三)属于本市市属三级医院或市级专科医院目前无设备或技术诊治的危重病人。

  接受转诊的医疗机构应当是转出医疗机构同级或以上的当地医疗保险定点医疗机构。

  参保人异地就医如何办理转诊手续

  (一)填写市外转诊申请表;

  (二)收诊医院主诊医生或科主任出具意见;

  (三)医院的医疗保险工作机构审核并加盖医院公章。

  转出的定点医疗机构应同时将转诊信息报市社会保险机构备案。

  参保人转往本市定点的市外医疗机构就医的,可凭转诊申请表办理记账;转往市外其他医疗机构发生的医疗费用由其本人先行支付后,向市社会保险机构申请审核报销。

  参保人转往市外就诊后,需要再转诊的,应当由就诊的市外医疗机构出具再转诊证明。

  哪些人可以办理异地就医备案?

  据了解,深圳市户籍参保人及达到法定退休年龄的参保人在市外长期居住的,可在其长期居住地选定3家当地医疗保险定点医疗机构作为其就医的医疗机构,并向市社保机构备案;

  本市直通车企业参保人长期驻派,可选定3家当地医疗保险定点医疗机构作为其就医的医疗机构,并向所属社保分局备案。

  参保人在常驻内地备案的医疗机构住院发生的基本医疗费用和地方补充医疗费用,报销比例与在深圳报销比例一致。

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